Beskrivning
Beredning och tilläggsuppgifter:
specialsakkunnig Nelli Lönnrot, kvalitetschef Rebecca Sjöholm, fornamn.efternamn(at)itauusimaa.fi
Välfärdsområdet ska identifiera och följa upp de nära ögat-händelser och farliga situationer som klienter och patienter råkar ut för samt utnyttja den information som de ger för att främja klient- och patientsäkerheten. Syftet med uppföljningen är att förstå de faktorer som påverkar uppkomsten av farliga situationer och att utveckla verksamheten och handlingssätten så att de blir säkrare. För undersökning av allvarliga farliga situationer har välfärdsområdet en särskild verksamhetsmodell som skiljer sig från behandlingen av händelser med lägre risk.
Enligt 27 § i förvaltningsstadgan för Östra Nylands välfärdsområde leder nämnden för utveckling och samarbete en strategi för patient- och klientsäkerheten samt främjar en enhetlig säkerhetskultur.
År 2023 anmäldes sammanlagt 3518 farliga situationer inom hälso- och sjukvården samt inom socialvården (bifogat material), av vilka 860 gällde familje- och socialtjänster, 856 gällde gemensamma hälso- och sjukvårdstjänster och 1801 gällde tjänster för äldre. Vid tidpunkten för utarbetandet av rapporten 16.2.2024 var sammanlagt 9 % av dessa obehandlade och 6 % var under behandling, 85 % av anmälningarna hade behandlats.
Av de anmälningar om farliga situationer som kom in gällde 534 olyckstillbud, 2600 var sådana som en klient eller en patient råkade ut för och 384 var andra iakttagelser/utvecklingsförslag. Den som behandlar anmälan bedömer riskklassificeringen. Vid 282 anmälningar bedömdes risken vara betydelselös, vid 1508 anmälningar bedömdes risken vara lindrig, vid 1332 anmälningar bedömdes risken vara måttlig, vid 48 anmälningar bedömdes risken vara betydande, vid 6 anmälningar bedömdes risken vara allvarlig och vid 342 hade igen riskklass ännu valts, eftersom anmälan var obehandlad eller under behandling.
Konsekvensen för klienten/patienten var okänd vid 260 anmälningar, vid 1254 anmälningar hade man bedömt att händelsen inte hade orsakat klienten/patienten skada, vid 1104 anmälningar hade man bedömt att klienten/patienten hade lidit lindrig skada, vid 184 anmälningar hade man bedömt att klienten/patienten hade lidit måttlig skada, vid 16 anmälningar hade man bedömt att klienten/patienten hade lidit allvarlig skada, vid 700 anmälningar hade man inte bedömt den skada som klienten/patienten hade lidit.
Anmälningarna om farliga situationer har till största delen gällt olycksfall, olyckor (1329 st.) läkemedelsbehandling och vätsketerapi, kontrastmedel eller spårämne (1077 st.), våld (297 st.) samt informationsgång och informationshantering (238 st.), annan vård eller uppföljning (159 st.). Antalet andra typer av händelser var mindre, men i kategorin övrigt fanns det 511 anmälningar.
I fråga om läkemedelsbehandling var 627 anmälningar förknippade med fel i administrering av läkemedel, i fråga om olycksfall och olyckor var 900 anmälningar förknippade med fall, i fråga om våld var 206 anmälningar förknippade med att klienten/patienten var upphovsman, i fråga om informationsgång och informationshantering var 90 anmälningar förknippade med dokumentation.
Som de största bidragande faktorerna i situationer som leder till anmälningar har man på basis av gjorda anmälningar antecknat patienter och närstående (1246 st.), som tillexempel beror på klientens/patientens hälsotillstånd, verksamhetsrutiner (649 st.) samt kommunikation och informationsgång (592 st.). Vid 520 anmälningar hade bidragande faktorer inte identifierats.
Konsekvenserna för den vårdande enheten var merarbete eller mindre vårdåtgärder (1866 st.), ingen olägenhet (792 st.), skadad image (606 st.) samt andra mindre ofta förekommande konsekvenser.
På basis av anmälningarna har man fastställt utvecklingsobjekt och åtgärder bland annat för läkemedelsbehandling och verksamhetsanvisningar.
År 2023 anmäldes sammanlagt 18 missförhållanden eller hot om missförhållanden vid tillhandahållandet av socialvård. Av dessa gällde 9 familje- och socialtjänster, 1 gemensamma hälso- och sjukvårdstjänster och 8 tjänster för äldre. Vid tidpunkten för utarbetandet av rapporten 16.2.2024 var 6 av dessa obehandlade och 2 under behandling, 10 anmälningar hade behandlats. Samtliga 18 anmälningar gällde ett befintligt missförhållande (anmälaren har haft möjligheten att välja flera teman): osakligt bemötande gentemot klienten (4 st.), verbal kränkning gentemot klienten (1 st.), kränkande behandling gentemot klienten (1 st.), bristfällig klientsäkerhet (5 st.), åtgärd som är skadlig för klienten på grund av verksamhetskulturen (4 st.), övrig (5 st.).
Beslutsförslag
Vik. utvecklingsdirektör:
Nämnden för utveckling och samarbete antecknar för kännedom sammandraget av anmälningar som gäller klient- och patientsäkerhet.
Beslut
Nämnden för utveckling och samarbete antecknade för kännedom sammandraget av anmälningar som gäller klient- och patientsäkerhet.