Palvelujen järjestäminen -lautakunta, kokous 20.9.2023

Perustelut

Valmistelu ja lisätiedot:
vastuualuejohtaja, terveyspalvelut, Carita Schröder
johtava lääkäri Susanna Varilo
hoitotyön johtaja Heli Sjöblom
controller Fredrik Forssell

sähköposti: etunimi.sukunimi(at)itauusimaa.fi

Tausta palautukselle

Asia palautettiin uudelleen valmisteluun, koska palvelujen järjestämisen lautakunta katsoi, että vastauksessa ei ollut perusteltu mitenkään tiettyjä vastauksen väittämiä eikä kustannusten suhteen selvitystä ollut tehty riittävän perusteellisesti, jotta näkyisi millä kustannuksilla aloitteessa esitetty vaihtoehto toteutuisi. Palautteessa tuotiin esiin näkemys siitä, että päivystyksessä työskenteleminen houkuttelee terveydenhuollon ammattilaisia ja päivystyksen järjestäminen omana toimintana hyvinvointialueella voisi toimia henkilöstön veto- ja pitovoimatekijänä. Näin ollen perusteita ei löytynyt väitteelle, että päivystysvelvoite virka-ajan ulkopuolella voisi lisätä entisestään lääkäreiden rekrytointihaasteita sekä aiheuttaa täytetyistä virkasuhteista liikehdintää muualle. Hyvinvointialue ei ollut myöskään selvittänyt mahdollisuutta tehdä Helsingin yliopiston kanssa samanlaista yhteistyötä kuin HUS tekee. HUS:in tietyissä yksiköissä tehty yleislääketieteen päivystystyö kerryttää lääketieteen koulutusalan pakollista perusterveydenhuollon palvelua.

Lautakunnan keskustelussa tuotiin myös esiin, että päivystyksen järjestäminen omana toimintana omilla terveysasemilla palvelisi myös paremmin ikääntyneen väestön palvelutarpeita ja myös alueen hoivayksiköitä, jos siellä ilmenee päivystyksellistä hoidon tarpeen arviointia. Näin vähenisivät myös epätarkoituksenmukaiset kuljetukset sairaalapäivystykseen.

Epäselväksi lautakunnalle jäi myös, että mitä avustavalla henkilökunnalla ja tukipalveluilla vastauksessa tarkoitettiin. Jos niillä tarkoitettiin laboratorio- ja röntgenpalveluita, niin perusteluna se on huono, koska aloitteessa on jo todettu, että päivystys voidaan toteuttaa pikanäytteiden turvin eikä moni yhteispäivystyksen yleislääketieteen potilas tarvitse kuvantamispalveluita diagnoosin varmistamiseksi. Haja-asustusalueilla toimii monta perusterveydenhuollon päivystystä, joissa kuvantamispalveluita ei ole saatavilla.

Palautuksessa tuotiin esiin myös se, että Porvoon sairaala ostaa yhteispäivystyksen lääkärityövoiman yksityisiltä palveluntuottajilta eikä näiden lääkäreiden kielitaito usein vastaa kaksikielisen hyvinvointialueen kielitarpeita. Jos toiminta olisi hyvinvointialueen omaa, turvattaisiin paremmin asukkaiden mahdollisuus saada palvelut omalla äidinkielellään. Lisäksi oman päivystystoiminnan laajentamiseen tulisi panostaa, koska HUS on varoitellut Itä-Uusimaan päivystyksen sulkemisella.

Henkilöstön näkemys asiaan

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen johtavat lääkärit ja palveluvastaavat selvittivät lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan kiinnostusta itse järjestettävän perusterveydenhuollon päivystyksen aukioloajan laajentamiseen ja siellä työskentelemiseen. Vastauksissa kävi ilmi, että tätä samantyyppistä konseptia on kokeiltu aiemmin kuntien ja HUS:in yhteisesti järjestämässä yhteispäivystyksessä ja siitä luovuttiin sen toimimattomuuden ja henkilökunnan tyytymättömyyden takia. Henkilökunta epäilee, että sama tapahtuisi tässäkin ehdotetussa vaihtoehdossa, koska toiminta olisi pakko keskittää Näsin terveyskeskukseen ja sen yksikön resurssi ei tulisi riittämään, vaan muiden terveyskeskusten henkilökuntaa joutuisi siirtymään työskentelemään päivystysaikaan Porvooseen. Päivystyksen laajentaminen toisi lisähaastetta myös tietojärjestelmien käytössä. Alueella on käytössä kolme eri tietojärjestelmää ja siirtyminen päivystykseen toiseen hyvinvointialueen terveyskeskukseen tarkoittaisi henkilökunnalle myös toisen tietojärjestelmän opettelemista. Eri toimipisteiden eroavat käytännöt ja tietojärjestelmät aiheuttaisivat tehottomuutta ja tyytymättömyyttä.  

Henkilökunta toi myös esille, että jos he haluaisivat tehdä töitä myös viikonloppuisin, he olisivat hakeutuneet jo toisenlaisiin työtehtäviin. Lääkärikunnasta ei löytynyt kiinnostuneisuutta myöskään työskentelyyn juuri hyvinvointialueelle perustetussa digisotekeskuksessa, jonka aukioloajat ovat lähdes identtiset kuin aloitteessa ehdotetut, vaan toiminta täytyy käynnistää ostopalveluna. Lisäksi lääkärit toivat vastauksissaan esille sen, että jos joku henkilökunnasta on kiinnostunut päivystyksessä työskentelystä, he voivat sitä tehdä jo nyt mm. Porvoon yhteispäivystyksessä henkilöstövuokrausyritysten kautta. Porvoon sairaala ostaa yhteispäivystyksen lääkärityövoiman yksityiseltä ja näin joutuisi myös hyvinvointialue tekemään.

Tukipalvelut ja avustava henkilökunta

Tukipalveluilla tarkoitettiin alkuperäisessä vastauksessa laboratorio- ja kuvantamispalveluiden lisäksi siivouskuluja ja vartiointipalvelua. Pidentynyt aukiolo ja aukiolo myös lauantaisin, tarkoittaisi puhtaanapitovastaavalta saadun selvityksen mukaan yhden kokonaisen siivoojan palkkaamista lisää. Normaalisti kiirevastaanoton siivous tapahtuu aamuisin mutta jos aukioloaika pidentyisi, edellyttäisi se, että keskellä päivää pystyttäisiin tekemään jonkinasteinen välisiivous. Tämä aiheuttaa tietysti lisäkustannuksia ja lisätyötä. Välisiivouksen toteuttaminen olisi myös erittäin haastavaa, koska kiirevastaanoton tilojen käyttöaste on päivisin niin kova, että välisiivouksen toteuttaminen olisi erittäin hankalaa. Puhtaanapitotyöntekijöiden rekrytoinnissa on alueellamme haasteita ja lisätyövoiman saanti olisi epävarmaa ja mahdollisesti siivous jouduttaisiin ostamaan ulkopuoliselta, joka taas lisäisi kustannuksia.

Ilta-aikaan ja viikonloppuun painottuva aukioloajan pidennys edellyttäisi myös potilaiden ja henkilökunnan turvallisuuden turvaamiseksi vartiointipalveluiden lisäämistä. Nykyinen sopimus sisältää nämä palvelut vain arkipäivisin ja tiettyyn kellonaikaan asti. Kustannusten nousua on vaikea arvioida, sillä sopimuksen laajentaminen edellyttää uutta kilpailutusta.

Henkilökunta ei suhtautunut suopeasti siihen, että kiirevastaanotossa toimittaisiin ilman laboratorio- ja kuvantamispalveluita. Yleensä haja-asutusalueilla toimiviin yksiköihin ei ohjata sellaisia potilaita, joilta lähtökohtaisesti ajatellaan otettavan laboratoriokokeita mutta keskitettyyn kiirevastaanottoon tulevia potilaita ei pystyisi samalla tavalla rajaamaan. Ei ole myöskään kokonaistaloudellisesti kannattavaa lisätä näitä palveluita hyvinvointialueella, kun HUS:ssa ne jo ovat joka tapauksessa jo olemassa. Lisäksi ylilääkärit toivat esiin sen, että HUS:n yhteispäivystyksessä on mahdollisuus heti konsultoida erikoislääkäriä mitä hyvinvointialueella ei ole. Tämä taasen parantaa potilasturvallisuutta ja nopeuttaa erikoissairaanhoitoon siirtymistä.

Palveluketjut ikäihmisten palveluissa

Kiirevastaanotto keskittyy paikan päälle tulevien potilaiden hoitamiseen eli alueen hoivayksiköitä ja kotihoidon potilaita sekä niiden kiireellistä hoidontarpeen arviointia varten on alueella omat palveluketjunsa. Osa yksityisistä hoivayksiköistä ostaa lääkäripalvelut yksityiseltä ja niille yksiköille, joille hyvinvointialue järjestää nämä palvelut, hyvinvointialue ostaa myös palvelut yksityisiltä palveluntuottajilta. Suuressa osassa myös hyvinvointialueen omia hoivayksiköitä on ostettu lääkäripalvelut yksityiseltä toimijalta. Terveyskeskuksen lääkäriresurssit eivät riitä hoitamaan myöskään kotihoidon asiakkaita, vaan lääkäripalvelut ostetaan heillekin yksityiseltä suuressa osassa hyvinvointialuetta. Nämä yksityiset yritykset tarjoavat osana sopimusta ympärivuorokautisen lääkärin konsultaatiomahdollisuuden yksiköiden henkilökunnalle eli heidän ei tarvitse konsultoida virka-aikaan terveyskeskusta tai päivystysaikaan yhteispäivystystä. Lisäksi näille potilaille on suurelle osalle tehty ennakoivat hoitosuunnitelmat, joita hoitohenkilökunta noudattaa, kun potilaan tilassa tapahtuu muutoksia.

Lisäksi alueella toimii Liikkuva sairaala, LiiSa. LiiSan tavoitteena on ikäihmisten epätarkoituksenmukaisen päivystyskäytön vähentäminen sekä sairaalan ja hoidon tarpeen arviointi ja hoidon tuominen potilaan luo kotiin. LiiSa siirtää tarvittaessa potilaita kotisairaalan hoitoon välttäen näin potilaan fyysistä siirtymistä paikasta toiseen. Kotisairaala antaa kotiin tai hoivayksiköihin ympärivuorokautista sairaanhoitoa potilaille, joiden hoito muuten vaatisi välitöntä sairaalahoitoa. Näin ollen perusterveydenhuollon päivystyksen aukioloaikojen lisääminen ei helpottaisi ikäihmisten konsultointikäytäntöjä.

Yhteistyö Helsingin Yliopiston kanssa

Hyvinvointialueen koulutusylilääkäri on selvittänyt mahdollisuutta, että hyvinvointialueen päivystyksen toimipisteessä tehty yleislääketieteen päivystystyö kerryttäisi lääketieteen koulutusalan pakollista perusterveydenhuollon palvelua. Saadun vastauksen mukaan HUS Akuutti on erillinen toimipiste, missä erikoistuva työskentelee kokonaan ja silloin siitä kertyy erikoistumisjaksoa maksimissaan kuusi kuukautta. HUS Akuutissa on myös koulutetut erikoislääkärikouluttajat päivystystyöhön. Näitä ei hyvinvointialueella ole käytettävissään, joten yliopisto ei hyväksy tämän tyyppistä palvelua koulutusjaksoina Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella.

HUS:in näkemys yhteispäivystyksen tulevaisuudesta

HUS:lta pyydettiin näkemystä Porvoon sairaalan yhteispäivystyksen tulevaisuudesta ja heidän mukaansa nyt ei ole ollut keskustelua toimipisteen lakkauttamisesta. Lisäksi Uudenmaan laajuisesti on käynnistynyt yhteistyömallien kehittäminen. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisen työikäisten segmenttiryhmän ensimmäisenä tavoitteena on selventää alueen päivystyksen käytön kokonaisuutta. Olisi turhaa tehdä nyt omia ratkaisuja Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella, kun kokonaisuutta selvitetään koko alueella ja Itä-Uudenmaan edustajat osallistuvat tähän yhteiseen kehitystyöhön aktiivisesti.

Lisäksi Sosiaali- ja terveysministeriön asettama työ- ja ohjausryhmä selvittää erikoissairaanhoidon sairaaloiden ja päivystysten nykytilaa. Työryhmän tehtävänä on laatia ehdotuksia erikoissairaanhoidon sairaaloiden ja ympärivuorokautisten terveydenhuollon päivystysten porrasteisuudesta, työnjaosta ja yhteistyöstä. Selvityksessä arvioidaan muun muassa väestön palveluntarvetta, eri alueiden erityispiirteitä, osaamisen ja henkilöstön riittävyyttä sekä kustannusvaikuttavuutta. 

Porvoon sairaalan johto suhtautui myös palautteeseen yhteispäivystyksen lääkärein kielitaidosta kriittisesti. Mitä tulee kielitaito-ongelmiin, HUS:lla ja sen käyttämillä ostopalveluyrityksillä on samanlaiset haasteet lääkäreiden ja muun henkilökunnan rekrytoinneissa kuin hyvinvointialueilla. Hyvinvointialueellakaan ei pystytä enää täysin aina turvaamaan asiakkaiden riittäviä palveluita ruotsin kielellä.

Lisäselvitys käyntimääristä

Suurimmasta osasta hyvinvointialueen kiireellisestä hoidosta huolehtivat alueen terveyskeskusten kiirevastaanotot. Käyntimäärät ajalta 1.1.-31.5.2023:

HUS:lta saatujen tietojen mukaan Porvoon sairaalan yhteispäivystyksessä on ajalla 1.1.-31.5.2023 ollut lääkärin vastaanottokäyntejä yhteensä noin 3500 ja hoitajan käyntejä yhteensä noin 600 kpl. Nämä käynnit sijoittuvat ympäri vuorokauden. Tarkasteltaessa valtuustoaloitteen ehdottamia aikoja käyntejä on yhteispäivystyksessä ollut ajalla 1.1.–31.5. seuraavasti:

Koska porvoolaisten osuus sekä arki-iltaisin että lauantaisin on reilusti yli puolet ja muiden kuntien asukkaiden käyntimäärät jäävät niin pieniksi, ei muualle Itä-Uudenmaan kuntien alueelle kuin Porvooseen päivystyksen aukioloajan laajentaminen olisi järkevää. Jos päivystyksen aukioloaikoja laajennettaisiin toiminta pitäisi keskittää pelkästään Näsin terveyskeskukseen.

Kustannukset

Vaikka HUSilta saatujen tietojen mukaan potilaiden määrä on keskimäärin vähäinen arkisin klo 15–20 ja lauantaisin, niin arki-iltoihin tarvittaisiin perusterveydenhuollon vuoroon yksi lääkäri ja kaksi hoitajaa.  Lauantaisin tarvittava resurssi olisi kaksi lääkäriä ja neljä hoitajaa. Koska hyvinvointialue kärsii nyt jo lääkäri- ja hoitajatyövoimapulasta, joutuisi hyvinvointialue ostamaan tämän resurssin ulkopuolelta, joka on erittäin kallis vaihtoehto verrattuna siihen, että toiminta pystyttäisiin järjestämään omana toimintana.

Kustannusvertailu:

Tukipalveluiden kustannukset:

Jos perusterveydenhuollon päivystyksen aukioloaikoja laajennettaisiin, tarvittaisiin lisäksi yhden siivoojan työpanos.

Vartiointipalvelut

Vartiointipalveluiden hintaa on vaikea arvioida, sillä sopimuksen laajennus vaatisi kilpailutuksen. Laskelma perustuu nykyisiin tuntihintoihin, joten todellisuudessa kustannukset olisivat varmasti korkeammat kuin laskelmassa käytetyt.

Yhteensä

Nykyisten tuntihinnoin laskettuna päivystyksen aukioloaikojen laajentaminen tulisi maksamaan noin 800 000 euroa vuodessa. Todellisuudessa ilta-aikaan ja lauantaille suunnitellun ostotyövoiman tuntihinta on varmasti paljon nykyistä virka-aikaan tarjottua hintaa korkeampi. Alla yhteenveto kustannuksista:

Arvio

Hus:lta saadun laskelman mukaan yhteispäivystyksen yhden lääkärin käynnin hinta on 195 euroa ja hoitajan käynnin 74 euroa. Alla laskelma kannattavuudesta:

Omana toimintana järjestetty päivystys ei ole kannattavaa.

Johtopäätökset

Kiireellisen hoidon järjestäminen on vain yksi terveyskeskuksen tehtävistä monien muiden tehtävien joukossa. Terveyskeskuksista saa perustason terveydenhuollon palveluita ja niihin oleellisesti liittyviä ohjaus- ja neuvontapalveluita. Palveluiden lisäksi terveyskeskuksissa seurataan ja edistetään väestön terveyttä. Sairastuneiden ja pitkäaikaista sairauttaan hoitavien lääkäri- ja hoitajavastaanottojen lisäksi terveyskeskuksissa annetaan myös terveysneuvontaa ja tehdään terveystarkastuksia alueen asukkaille. Lisäksi terveyskeskuksen vastaanotoilla huolehditaan erilaisista seulontatutkimuksista ja rokotuksista. Vastaanottojen lisäksi hoitoa järjestetään myös erillisissä moniammatillisissa ryhmissä.

Tehdyn selvityksen mukaan perusterveydenhuollon päivystyksen järjestäminen omana toimintana ei ole tällä hetkellä taloudellisesti eikä toiminnallisesti kannattavaa. Itä-Uudenmaan hyvinvointialue katsoo, että tarvetta lisäselvitykselle perusterveydenhuollon päivystyksen järjestämiselle omana toimintana ei ole.

Ehdotus

Sosiaali- ja terveysjohtaja:

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen palvelujen järjestäminen -lautakunta esittää Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen hallitukselle, että valmisteluun palautettu vastaus ja tämä edellä esitetty jatkopykälä annetaan vastauksina valtuustoaloitteeseen.

Päätös

Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen palvelujen järjestäminen -lautakunta päätti esittää Itä-Uudenmaan hyvinvointialueen hallitukselle, että valmisteluun palautettu vastaus ja tämä edellä esitetty jatkopykälä annetaan vastauksina valtuustoaloitteeseen.