Nämnden för ordnande av tjänster, möte 20-09-2023

Beskrivning

Beredning och tilläggsinformation:
ansvarsområdesdirektör hälsotjänster Carita Schröder
chefläkare Susanna Varilo
vårdarbetsdirektör Heli Sjöblom
controller Fredrik Forssell

eöpost: fornamn.efternamn(at)itauusimaa.fi

Bakgrund till återremitteringen

Ärendet återremitterades för ny beredning, eftersom nämnden för ordnande av tjänster ansåg att man i svaret inte alls hade motiverat vissa utsagor i svaret och att en utredning av kostnaderna inte hade gjorts med tillräckligt stor grundlighet så att det skulle framgå vilka kostnader det i motionen föreslagna alternativet skulle medföra ifall det omsattes i praktiken. I återremissen lyftes fram uppfattningen att arbete vid jouren är lockande för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och att ordnande av jour i välfärdsområdets egen regi skulle kunna fungera som attraktions- och hållfaktor då det gäller personalen. Således fann man att det inte existerade någon grund för påståendet att skyldigheten att vara jourhavande efter tjänstetid skulle medföra ytterligare utmaningar för rekryteringen av läkare och leda till att personer i redan tillsatta tjänster skulle börja flytta på sig i annan riktning. Välfärdsområdet hade inte heller utrett möjligheten att utföra samma slags samarbete med Helsingfors universitet som med HUS. Vid vissa enheter inom HUS tillgodoräknas jourarbete inom allmänmedicin i den obligatoriska tjänstgöringen i primärvård vid studier i det medicinska utbildningsområdet.

I diskussionerna i nämnden lyftes det också fram att ordnande av jour i egen regi vid de egna hälsostationerna också bättre skulle betjäna den äldre befolkningens servicebehov och även områdets omsorgsenheter, om det visar sig att omsorgsenheterna utför en jourmässig bedömning av vårdbehovet. Det vore också ägnat att minska oändamålsenliga transporter till sjukhusjouren.

Nämnden uppfattade det också som oklart vad som avsågs med assisterande personal och stödtjänster. Om man med det avser laboratorie- och röntgentjänster så är det en dålig motivering, eftersom man i motionen redan hade konstaterat att jourverksamhet kan genomföras med hjälp av snabbtest och att det inte är många patienter i den allmänmedicinska samjouren som behöver bilddiagnostik för att bekräfta en diagnos. I glesbygden finns många jourtjänster inom primärvården där bilddiagnostiktjänster inte är tillgängliga.

I återremissen kom det också fram att Borgå sjukhus köper läkararbetskraft för samjouren av privata serviceproducenter och att dessa läkares språkkunskaper ofta inte svarar mot det tvåspråkiga välfärdsområdets språkliga behov. Om verksamheten sköttes i egen regi så skulle man bättre trygga invånarnas möjlighet att få tjänster på sitt modersmål. Dessutom borde man satsa på en utvidgning av jourverksamheten, eftersom HUS har kommit med varningar om en stängning av den östnyländska jouren.

Personalens syn på saken

Läkare i ledande ställning och de serviceansvariga vid Östra Nylands välfärdsområde utredde intresset bland läkare och vårdpersonal för utökade öppettider inom en primärvårdsjour som ordnas i egen regi och för arbete där. Det framgick av svaren att ett sådant koncept av samma typ förut hade testats i kommunernas och HUS:s samfällt ordnade samjour och att man hade avstått från denna på grund av att det inte fungerade och på grund av personalens missnöje. Personalen misstänker att detsamma skulle ske också i detta föreslagna alternativ på grund av att man vore tvungen att flytta verksamheten till Näse hälsocentral och att den enhetens resurser inte skulle komma att räcka till, utan personal från andra hälsocentraler skulle bli tvungen att övergå till att arbeta i Borgå under jourtider. En utökning av jouren skulle också föra med sig ytterligare utmaningar också då man ser till användningen av datasystem. Området använder tre olika datasystem och att övergå till arbete vid jouren vid en av välfärdsområdets övriga hälsocentraler skulle innebära att personalen också måste lära sig att använda ett annat datasystem. Praxis och datasystem vid de olika verksamhetsställena skiljer sig från varandra, vilket skulle orsaka ineffektivitet och missnöje.

Anställda lyfte också fram att om de hade önskat jobba även veckoslut så skulle de redan ha sökt sig till andra slags arbetsuppgifter. Inom läkarkåren var man inte heller intresserad av att arbeta vid välfärdsområdets nyligen grundade digitala social- och hälsovårdscentral, vars öppettider är i det närmaste identiska med de i motionen föreslagna öppettiderna, utan man är tvungen att starta upp verksamheten med hjälp av köpta tjänster. Läkarna noterade i sina svar dessutom att om några i personalen är intresserade av jourarbete så kan de göra det redan nu bland annat vid Borgå samjour genom att gå via ett bemanningsföretag. Borgå sjukhus köper samjourens läkararbetskraft av en privat instans, och det skulle även välfärdsområdet vara tvunget att göra.

Stödtjänster och assisterande personal

I det ursprungliga svaret avsåg man med stödtjänster laboratorie- och bilddiagnostiktjänster och dessutom städningskostnader och bevakningstjänster. Förlängda öppettider och att hålla öppet också lördagar skulle enligt en utredning som lämnats av den renhållningsansvariga betyda att en hel, ny städare borde anställas. Normalt städas akutmottagningen på morgonen, men om öppettiderna förlängdes skulle det förutsätta att man mitt på dagen borde ha möjlighet att göra något slags mellanstädning. Det medför givetvis ökade kostnader och merarbete. Det vore också ytterst utmanande att genomföra en sådan mellanstädning, eftersom kapacitetsutnyttjandet i akutmottagningens utrymmen ligger på en så hög nivå att genomförandet av en mellanstädning vore ytterst besvärligt. Det har varit svårt att rekrytera renhållningspersonal i vår region, och det är oklart om man kan hitta mera arbetskraft. Möjligen skulle man bli tvungen att köpa städningen utifrån, vilket i sin tur är ägnat att öka kostnaderna.

Förlängda öppettider med tonvikt på kvällar och veckoslut skulle med hänsyn till tryggandet av patienternas och personalens säkerhet förutsätta en utökning av bevakningstjänsterna. Det nuvarande avtalet inbegriper dessa tjänster enbart på vardagar och till ett visst klockslag. Det är svårt att bedöma kostnadsökningens storlek, eftersom ett mera omfattande avtal förutsätter en ny upphandling med konkurrensutsättning.

Personalen var inte positivt inställd till att man skulle fungera utan laboratorie- och bilddiagnostiktjänster på akutmottagningen. I allmänhet hänvisar man inte sådana patienter som i princip kan tänkas behöva laboratorieprov till enheter i glesbygden, men patienter som kommer till en centraliserad akutmottagning skulle man inte kunna avgränsa på samma sätt. Det är inte heller ekonomiskt lönsamt att bygga ut sådana tjänster vid välfärdsområdet i och med att de hursomhelst redan existerar inom HUS. Vidare lyfte överläkarna fram att man vid HUS:s samjour har möjlighet att genast konsultera specialister, vilket man inte har vid välfärdsområdet. Det i sin tur förbättrar patientsäkerheten och leder till en snabbare överflyttning till den specialiserade sjukvården.

Servicekedjorna i tjänster för äldre

Vid akutmottagningen koncentrerar man sig på att vårda patienter som kommer dit. Med andra ord finns det särskilda servicekedjor för områdets omsorgsenheter och hemvårdspatienter samt för akut bedömning av deras vårdbehov. En del av de privata omsorgsenheterna köper sina läkartjänster från den privata sektorn, och också i fråga om de enheter där välfärdsområdet ordnar dessa tjänster köper välfärdsområdet tjänsterna av privata serviceproducenter. En stor del av välfärdsområdets egna omsorgsenheter har också köpt läkartjänsterna av privata aktörer. Läkarresursen vid hälsocentralen räcker inte heller till för att ta hand om hemvårdskunder, utan inom delar av välfärdsområdet köps deras läkartjänster av privata instanser. Dessa privatföretag erbjuder som en del av avtalet möjlighet för enheternas personal att konsultera läkare dygnet runt. Med andra ord behöver de inte konsultera hälsocentralen på tjänstetid eller samjouren under jourtid. Dessutom har man för dessa patienter upprättat proaktiva vårdplaner som vårdpersonalen följer när det sker förändringar i patientens tillstånd.

Dessutom har området ett mobilt sjukhus, LiiSa. Syftet med LiiSa är att minska oändamålsenligt utnyttjande av jourtjänster bland äldre personer samt genomförande av bedömningar av behov av sjukhus och av vårdbehovet samt att vården ska föras hem till patienten. LiiSa överför vid behov patienter till hemsjukhusvård, vilket betyder att man undviker att patienter flyttas fysiskt från en plats till en annan. Hemsjukhuset ger sjukvård dygnet runt hemma eller vid omsorgsenheten åt patienter som annars vore i omedelbart behov av sjukhusvård. Sålunda vore utökade öppettider för primärvårdsjouren inte ägnade att underlätta äldre människors konsultationsbesök.

Samarbete med Helsingfors universitet

Välfärdsområdets utbildningsöverläkare har utrett möjligheten att allmänmedicinskt jourarbete vid välfärdsområdets jour skulle tillgodoräknas i den obligatoriska tjänstgöringen i primärvård vid studier i det medicinska utbildningsområdet. Enligt det svar som man har fått är HUS Akuten ett särskilt verksamhetsställe där den som specialiserar sig arbetar helt, och då tillgodoräknas maximalt sex månader i form av specialiseringsperiod. Vid HUS Akuten finns också utbildade specialistutbildare till hands i jourarbetet. Det har inte välfärdsområdet, vilket innebär att universitetet inte godkänner denna typs tjänstgöring som utbildningsperiod vid Östra Nylands välfärdsområde.

HUS:s uppfattning om samjourens framtid

Man bad också HUS berätta hur det ser på framtiden för Borgå sjukhus samjour, och enligt de personer som talade på HUS:s vägnar så har man nu inte diskuterat en nedläggning av verksamhetsstället. Dessutom har man för hela Nylands vidkommande börjat utveckla olika samarbetsmodeller. Primärvårdens och den specialiserade sjukvårdens gemensamma segmentgrupp för personer i arbetsför ålder har som mål att klargöra den helhet som bildas av användningen av jourtjänster i regionen. Det vore onödigt att nu träffa egna avgöranden som gäller Östra Nylands välfärdsområde, då helheten utreds i hela regionen och representanter för Östra Nylands välfärdsområde aktivt deltar i detta utvecklingsarbete.

Dessutom utreder en arbets- och styrgrupp tillsatt av social- och hälsovårdsministeriet nuläget vad gäller sjukhus och jourverksamhet inom den specialiserade sjukvården. Arbetsgruppen har till uppgift att utarbeta förslag om gradering, arbetsfördelning och samarbete i fråga om sjukhusen inom den specialiserade sjukvården och hälso- och sjukvård med jour dygnet runt. I utredningen evalueras bland annat befolkningens servicebehov, särdrag och kompetens i olika regioner, hur personalen räcker till i olika regioner samt kostnadseffekter.

Ledningen för Borgå sjukhus var också kritisk till feedbacken om språkkunskaperna bland läkarna vid samjouren. När det gäller problem med språkkunskaperna har HUS och de företag för köpta tjänster som HUS anlitar samma utmaningar som välfärdsområdet med rekrytering av läkare och övrig personal. Inte heller vid välfärdsområdet klarar man alltid helt av att trygga tillräcklig service på svenska för kunderna.

Tilläggsutredning om besöksvolymer

Akutmottagningarna vid områdets hälsocentraler sörjer för största delen av akutvården vid välfärdsområdet. Besöksantal under perioden 1.1–31.5.2023:

Enligt uppgifter som fåtts från HUS har samjouren vid Borgå sjukhus under perioden 1.1–31.5.2023 haft sammanlagt cirka 3 500 besök på läkarmottagning och cirka 600 besök hos skötare. Sådana besök har ägt rum dygnet runt. Då man ser till de klockslag som föreslås i fullmäktigemotionen har besöken under perioden 1.1–31.5 infallit enligt följande:

I och med att andelen Borgåbor är klart över hälften både vardagskvällar och lördagar, och antalet besökare från andra kommuner är så litet, vore det inte förnuftigt att utöka jourens öppettider i någon annan östnyländsk kommun än Borgå. Ifall jourens öppettider utökades, borde verksamheten enbart koncentreras till Näse hälsocentral.

Kostnader

 Även om uppgifter som getts av HUS ger vid handen att patientvolymerna i genomsnitt är små vardagar klockan 15–20 och på lördagar, så behöver man vardagskvällar en läkare och två skötare till primärvårdsskiftet. På lördagar skulle det behövas en resurs på två läkare och fyra skötare. I och med att välfärdsområdet redan nu lider av arbetskraftsbrist i fråga om läkare och skötare, så vore välfärdsområdet tvunget att köpa denna resurs utifrån, vilket är ett ytterst dyrt alternativ jämfört med att verksamheten skulle kunna ordnas i egen regi.

Kostnadsjämförelse:

Kostnader för stödtjänster:

Ifall öppettiderna för primärvårdsjouren utökades, skulle det dessutom behövas en städares arbetsinsats.

Bevakningstjänster

Det är svårt att uppskatta bevakningstjänsternas pris, eftersom en breddning av avtalet förutsätter genomförande av en upphandling med konkurrensutsättning. Kalkylen bygger på nuvarande timpriser, vilket betyder att de faktiska kostnaderna säkert vore högre än de som använts i kalkylen.

Totalt

En kalkyl utifrån nuvarande timpriser ger vid handen att en utökning av jourens öppettider skulle komma att kosta cirka 800 000 euro om året. I verkligheten är timpriset för den bemanningsarbetskraft som man avser att utnyttja på kvällstid eller lördagar säkert mycket högre än det nuvarande priset som gäller tjänstetid. Nedan kostnaderna i sammanfattning:

Bedömning

Enligt en kalkyl som erhållits från HUS kostar ett besök hos en läkare vid samjouren 195 euro och ett besök hos en skötare 74 euro. Här nedan en lönsamhetskalkyl:

Jour i egen regi är inte lönsamt.

Slutsatser

Ordnande av akutvård är bara en av en hälsocentrals uppgifter bland många andra. Hälsocentralerna tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster på primärnivå samt väsentligen tillhörande handlednings- och rådgivningstjänster. Utöver servicen följer och främjar hälsocentralerna befolkningens hälsa. Hälsocentralerna tillhandahåller förutom läkar- och skötarmottagning för personer som blivit sjuka eller som har en kronisk sjukdom också hälsorådgivning och gör hälsokontroller bland invånarna i regionen. Vidare sörjer man vid hälsocentralernas mottagningar för olika slags screeningundersökningar och vaccination. Utöver mottagning ordnas vård också genom särskilda multiprofessionella gruppers försorg.

Enligt den utredning som gjorts är det inte för närvarande ekonomiskt eller verksamhetsmässigt lönsamt att ordna primärvårdsjour i egen regi. Östra Nylands välfärdsområde anser att det inte finns behov att ytterligare utreda ordande av primärvårdsjour i egen regi.

Beslutsförslag

Social- och hälsovårdsdirektören:

Nämnden för ordnande av tjänster vid Östra Nylands välfärdsområde föreslår Östra Nylands välfärdsområdesstyrelse att för det beredning återremitterade svaret och den här ovan redovisade fortsättningsparagrafen avges som svar på fullmäktigemotionen.

Beslut

Nämnden för ordnande av tjänster vid Östra Nylands välfärdsområde beslutade att föreslå Östra Nylands välfärdsområdesstyrelse att för det beredning återremitterade svaret och den här ovan redovisade fortsättningsparagrafen avges som svar på fullmäktigemotionen.