Perustelut
Valmistelu ja lisätiedot:
erityisasiantuntija Nelli Lönnrot, laatupäällikkö Rebecca Sjöholm, etunimi.sukunimi(at)itauusimaa.fi
Hyvinvointialueen on tunnistettava ja seurattava asiakkaille ja potilaille tapahtuvia läheltä piti- ja vaaratapahtumia sekä hyödynnettävä niistä saatavaa tietoa asiakas- ja potilasturvallisuuden edistämisessä. Seurannan tarkoituksena on ymmärtää vaaratapahtumien syntyyn vaikuttavia tekijöitä ja kehittää toimintaa ja toimintatapoja turvallisemmaksi. Vakavien vaaratapahtumien tutkintaan hyvinvointialueella on erillinen toimintamalli, joka eroaa matalamman riskin tapahtumien käsittelystä.
Hallintosäännön 27 §:n mukaan kehittäminen ja yhteistyö -lautakunta ohjaa asiakas- ja potilasturvallisuuden strategiaa ja edistää yhtenäistä turvallisuuskulttuuria.
Vuonna 2023 terveydenhuollon ja sosiaalihuollon vaaratapahtumailmoituksia tehtiin yhteensä 3 518 kpl (oheismateriaali), joista 860 kpl koski perhe- ja sosiaalipalveluja, 856 kpl koski yhteisiä terveyspalveluja ja 1801 kpl koski ikääntyneiden palveluja. Raportin laatimisen ajankohtana 16.2.2024 yhteensä 9 % näistä olivat käsittelemättä ja 6 % oli käsittelyssä, 85 % ilmoituksista oli käsitelty.
Saapuneista vaaratapahtumailmoituksista 534 kpl koskivat läheltä piti-tilanteita, 2 600 tapahtui asiakkaalle tai potilaalle ja 384 olivat muu havainto/kehittämisehdotus. Ilmoituksen käsittelijä arvioi riskiluokituksen. 282 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että riski oli merkityksetön, 1 508 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että riski oli vähäinen, 1 332 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että riski oli kohtalainen, 48 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että riski oli merkittävä, 6 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että riski oli vakava ja 342 ilmoituksen kohdalla riskiluokkaa ei ollut valittu.
Seuraus asiakkaalle/potilaalle ei ollut tiedossa 260 ilmoituksen kohdalla, 1254 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että tapahtuma ei aiheuttanut haittaa asiakkaalle/potilaalle, 1 104 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että asiakkaalle/potilaalle oli koitunut lievä haitta, 184 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että asiakkaalle/potilaalle oli koitunut kohtalainen haitta, 16 ilmoituksen kohdalla oli arvioitu, että asiakkaalle/potilaalle oli koitunut vakava haitta, 700 ilmoituksen kohdalla ei ollut arvioitu asiakkaalle/potilaalle koitunutta haittaa.
Vaaratapahtumailmoitukset ovat suurimmaksi osaksi liittyneet tapaturmiin, onnettomuuksiin (1 329 kpl) lääke- ja nestehoitoon, varjo- tai merkkiaineeseen (1 077 kpl), väkivaltaan (297 kpl) sekä tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan (238 kpl), muuhun hoitoon tai seurantaan (159 kpl). Muita tapahtuman tyyppejä esiintyi vähemmin, mutta kategoriassa muu oli 511 ilmoitusta.
Lääkehoidon kohdalla 627 ilmoitusta liittyi antovirheisiin, tapaturmien ja onnettomuuksien kohdalla 900 ilmoitusta liittyi kaatumisiin, väkivallan kohdalla 206 ilmoitusta liittyi siihen, että asiakas/potilas oli tekijä, tiedonkulun ja tiedonhallinnan kohdalla 90 ilmoitusta liittyi dokumentointiin.
Suurimmiksi myötävaikuttaviksi tekijöiksi ilmoituksiin johtavissa tilanteissa on tehtyjen ilmoitusten perusteella kirjattu potilaat ja läheiset (1 246 kpl), toimintatavat (649 kpl), kommunikointi ja tiedonkulku (592 kpl). 520 ilmoituksen kohdalla myötävaikuttavia tekijöitä ei ollut tunnistettu.
Seuraukset hoitavalle yksikölle oli lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia (1866 kpl), ei haittaa (792 kpl), imagohaitta (606 kpl) sekä muita ei niin useasti esiintyneitä seurauksia.
Ilmoitusten perusteella on määritelty kehittämiskohteita ja toimenpiteitä muun muassa lääkehoitoon ja toimintaohjeisiin.
Vuonna 2023 ilmoituksia epäkohdasta tai epäkohdan uhasta sosiaalihuollon toteuttamisessa tehtiin yhteensä 18 kpl. Näistä 9 kpl koski perhe- ja sosiaalipalveluja, 1 kpl yhteisiä terveyspalveluja ja 8 kpl ikääntyneiden palveluja. Raportin laatimisen ajankohtana 16.2.2024 yhteensä 6 kpl olivat käsittelemättä ja 2 kpl oli käsittelyssä, 10 ilmoitusta oli käsitelty. Kaikki 18 ilmoitusta koskivat olemassa olevaa epäkohtaa: asiakkaan epäasiallinen kohtaaminen (4 kpl), asiakkaan loukkaaminen sanoilla (1 kpl), asiakkaan kaltoinkohtelu (1 kpl), puute asiakasturvallisuudessa (5 kpl), toimintakulttuurista johtuva asiakkaalle vahingollinen toimi (4 kpl), muu (5 kpl).
Ehdotus
Vs. kehittämisjohtaja:
Kehittäminen ja yhteistyö -lautakunta merkitsee tiedoksi yhteenvedon vuoden 2023 asiakas- ja potilasturvallisuusilmoituksista.
Päätös
Kehittäminen ja yhteistyö -lautakunta merkitsi tiedoksi yhteenvedon vuoden 2023 asiakas- ja potilasturvallisuusilmoituksista.